Príčinná súvislosť v medicínskych sporoch – hypoxia plodu

V rámci riešenia sporov o náhradu škody na zdraví spôsobených nesprávnym poskytnutím zdravotnej starostlivosti, je z pohľadu žalobcu, najzložitejšie preukázať vzťah príčinnej súvislosti medzi konkrétnym pochybením (konaním) a jeho škodou na zdraví, keďže je nevyhnutné z celého radu skutočností izolovať rozhodujúcu (podstatnú) príčinu i následok.

Na ľudský organizmus zvyčajne pôsobí celý rad okolností, ktoré ovplyvňujú jeho zdravie. Ľudské telo môžeme prirovnať k čiernej skrinke, kedy poznáme vstupy, poznáme výstupy, ale nie sme schopní úplne odhaliť vnútorné systémové pochody.

V súdnom konaní je pre úspech nevyhnutné niekedy s pomerne dlhým časovým odstupom zrekonštruovať v rámci dokazovania podrobne a zrozumiteľne priebeh skutkového deja tak, aby bolo možné dospieť k záveru, že medzi konaním, ktorým je pochybenie a škodou, ako následkom,je daná príčinná súvislosť. Súd musí na základe vykonaných dôkazov nadobudnúť presvedčenie, že tvrdený priebeh skutkového deja (príčiny) viedol a bol zdrojom vzniku škody.

V súdnom konaní sa za týmto účelom vykonávajú znalecké posudky, mnohokrát viaceré a rozporuplné.

Právny poriadok SR nemá v súčasnosti právnu úpravu definície príčinnej súvislosti. Inšpiráciou pre právnu prax môže nepochybne byť, a aj je, vymedzenie príčinnosti v rámci Princípov európskeho delikátneho práva (PETL). Základným vymedzením príčinnosti je podmienka condicio sine qua non (príčina/podmienka, bez ktorej by predpokladaný následok nenastal) podľa ktorej konanie alebo opomenutie je príčinnou škody poškodeného, ak by pri absencie takého konania alebo opomenutia škoda nevznikla

V súdnom konaní v medicínskom spore je tak potreba preukázať, resp. presvedčiť súd, že z mnohých do úvahy prichádzajúcich príčin je rozhodujúcou príčinou vzniku škody na zdraví tá príčina, za ktorú zodpovedá žalovaný.

Pri nepreukázaní príčinnej súvislosti je v zmysle zásady neunesenia dôkazného bremena jediným možným výsledkom súdneho sporu zamietnutie žaloby, pričom záver, že tvrdenie nebolo preukázané, resp. nebolo preukázané s dostatočne vysokou mierou istoty, znamená, že sudca nenadobudol presvedčenie o priebehu skutkového deja vykonanými dôkazmi.

Podľa prevládajúceho názoru právnej praxe, súd môže svoje rozhodnutie založiť len na skutočnostiach, ktoré boli v konaní preukázané s vysokou mierou pravdepodobnosti, až na hranici istoty. V civilnom konaní, ktoré sa riadi týmto prístupom na neúspech žaloby postačí, aby žalovaný spochybnil tvrdenia žalobcu tak, že nebudú z pohľadu súdu preukázané s pravdepodobnosťou na hranici istoty.

Rozhodovacia činnosť niektorých súdov v medicínskych sporoch upustila od 100 % preukázania príčinnej súvislosti, a to aj z dôvodu existencie nálezu Ústavného súdu SR, ktorý ohľadom preukazovania príčinnej súvislosti dospel k záveru, že:

"Miera dôkazu o existencii príčinnej súvislosti medzi skúmanými javmi určená stupňom absolútnej istoty, a tým vylučujúca jej procesnoprávne poznanie na základe obvyklého priebehu určitého skutkového deja, o pravdivosti ktorého nie sú rozumné pochybnosti, aj keď alternatívne možnosti jeho iného priebehu nemožno teoreticky úplne vylúčiť, je z ústavnoprávneho hľadiska neprimeraná. V sporových súdnych konaniach, ktoré majú svoj pôvod vo vzťahoch lekár (zdravotnícke zariadenie) a pacient (klient), je aplikácia štandardného typu dôkazného sylogizmu (affirmanti incumbit probatio) nepostačujúca, ak zároveň narúša spravodlivú rovnováhu medzi dotknutými stranami tým, že nezohľadňuje typicky v týchto sporoch sa vyskytujúcu dôkaznú núdzu na strane poškodeného pacienta danú objektívnymi limitmi vyplývajúcimi z jeho postavenia, v dôsledku čoho dochádza k porušeniu aj jedného z aspektov práva na spravodlivé súdne konanie, ktorým je rovnosť jeho strán. Všeobecný súd je v takom prípade povinný proporcionálne vyvážiť vzájomné asymetrické postavenie týchto subjektov, pretože ináč sú na žalobcu (poškodeného) ako slabšiu stranu v ich vzájomnom vzťahu kladené neúmerné nároky, čím sa mu v súdnom konaní fakticky znemožňuje presadenie jeho hmotnoprávnych nárokov. Spravodlivé usporiadanie procesných vzťahov medzi stranami sporu v týchto typových situáciách preto vyžaduje, aby slabšie postavenie poškodeného pacienta bolo kompenzované napríklad odklonom od tejto základnej konštrukcie delenia bremena tvrdenia alebo dôkazného bremena, a to napríklad jeho sekundárnym prenesením na žalovaného."

Vyššie uvedené zásady boli už aj aplikované všeobecným súdom v konaní v ktorom sa riešili nároky plynúce z vážneho poškodenia zdravia dieťaťa počas pôrodu spôsobeného hypoxiou a neposkytnutím správnej popôrodnej starostlivosti, a to v dvoch rovinách.

V prvej rovine súd skúmal, či poškodenie zdravia malo alebo nemalo iný pôvod ako v konaní/opomenutí žalovaného. Súd v tejto časti hodnotil, či z vykonaných dôkazov vyplýva, že príčinou poškodenia zdravia bola iná príčina (skutočnosť), ako tá tvrdená žalobcami, a to napr. predpôrodná starostlivosť, príčina na strane matky a genetické predispozície dieťaťa.

V druhej rovine sa súd snažil vyhodnotiť, akou mierou sa konanie, resp. opomenutie žalovaného podieľalo na poškodení zdravia.

Zo súčasného stavu medicíny však nebolo možné v rámci testu conditio sine qua non bez akýchkoľvek pochybností zistiť, či by včasné vykonanie pôrodu a/alebo správna popôrodná starostlivosť zabránila akejkoľvek škode na zdraví.

Súd napriek tomu dospel k záveru, že z vykonaných dôkazov síce nebolo jednoznačne potvrdené, že neposkytnutie zdravotnej starostlivosti žalovaným správne bolo jedinou a hlavnou príčinou poškodenia zdravia, t.j. že príčinná súvislosť nebola preukázaná v rozsahu 100 %, ale zo záverov znaleckých posudkov vyplynulo, že postup žalovaného lege artis by mal výrazný benefit na zdravotný stav poškodeného a zvýšili by sa šance na vyrovnanie sa s dôsledkami hypoxie, z čoho súd vyvodil, že znalcami uvádzaná pravdepodobnosť a zároveň žalovaným neunesené dôkazné bremeno ohľadne iných príčin poškodenia zdravia je pre záver o príčinnej súvislosti medzi nesprávnym postupom žalovaného a poškodením zdravia v danej veci dostačujúci.

Súd v tomto konaní dospel ešte k ďalšej veľmi pozoruhodnej úvahe významnej pre medicínske spory (i keď táto sa už objavila aj v skorších rozhodnutiach), a to že pre vznik zodpovednosti za protiprávne konanie, vrátane príčinnej súvislosti, je rozhodujúce, že včasná a účinná diagnostika a následný ďalší postup v liečbe boli spôsobilé (mohli) zabrániť alebo čo najviac obmedziť riziko vzniku škody na zdraví s tým, že v danej veci neeliminované riziko viedlo k poškodeniu zdravia. Podľa súdu, ak (ne)poskytnutím zdravotnej starostlivosti nedošlo k zamedzeniu rizika škody na zdraví, tak boli naplnené všetky atribúty zodpovednostného vzťahu, vrátane príčinnej súvislosti.

Uvedená úvaha je zaujímavá z toho pohľadu, že v princípe všetka zdravotná starostlivosť je poskytovaná z dôvodu, aby sa zabránilo zhoršeniu zdravotného stavu pacienta, resp. s cieľom zlepšiť jeho zdravotný stav, a ak táto starostlivosť nie je poskytnutá správne vždy to vyvolá nejaký následok (princíp kauzality). Osobne však mám za to, že nie každé nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti je však odškodniteľné v zmysle vyššie načrtnutej úvahy, keďže v niektorých prípadoch ani správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti nie je spôsobilé vzniku škody zabrániť.

Obdobná otázka už bola opakovane riešená, avšak v krajinách s common law právnym systémom, a to tak že v predmetnom súdnom konaní sa posudzovala pravdepodobnosť toho, či konkrétna príčina a následok je najpravdepodobnejší z radu možných, ktoré sa v konkrétnej situácií ponúka. Ide o tzv. "balance of probabilities" test. Na túto interpretáciu príčinnej súvislosti bolo ďalej nadviazané tak, že príčinná súvislosť je daná tam, kde je zvýšené riziko pre vznik ujmy, ide o test "materially increasing risk".

Pravidlo merania pravdepodobnosti sa uplatní aj pokiaľ ide o stratu šancí. Príčinná súvislosť je daná, a teda je daná aj zodpovednosť za škodu, ak došlo k strate šancí na uzdravenie podstatným spôsobom, a to v prípadoch, ak šanca na uzdravenie pôvodne presahovala aspoň 50 %, t.j. bolo pravdepodobnejšie že k uzdraveniu dôjde.

Uvedené zisťovanie príčinnej súvislosti však doposiaľ nenašlo svoju reflexiu v rozhodovacej praxi slovenských súdov, resp. zaznamenal som určitú variáciu tohto posudzovania príčinnej súvislosti v českej judikatúre v rámci posudzovania zodpovednosti za nemajetkovú ujmu.

Vzhľadom k tomu, že mám niekoľkoročné skúsenosti s právnym zastupovaním v sporoch v súvislosti so škodou na zdraví spôsobenou hypoxiou počas pôrodu si Vám dovoľujem ponúknuť svoje právne služby.

Pokiaľ ste sa ocitli v obdobnej situácii a potrebujete pomôcť, neváhajte ma kontaktovať a dohodnite si so mnou bezplatnú konzultáciu.

                                           JUDr. Ľudovít Surma